Bezugsrechtänderung

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Vor- und Zuname*:

Änderung des Bezugsrechts*:
---widerrufliche Änderungunwiderrufliche Änderung

Vertragsnummer/n*:

Versicherungsgesellschaft:

Eintritt der Änderung ab*:

Betroffen sind folgende Verträge*:
---alle Verträgeausschließlich für die oben genannten Verträge

Änderung des Bezugsrechts bei Ablauf und bei Leistung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung*:

keine Änderung gewünschtVersicherungsnehmerVersicherte PersonDie nachfolgend namentlich aufgeführte Person

Neue Bezugsperson:

Vor- und Zuname:

Anschrift:

Geburtsdatum:

Abweichende Regelung:

Änderung des Bezugsrechts bei vorzeitigem Tod der Versicherten*:

keine Änderung gewünschtVersicherungsnehmerIn der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten: 1. Der überlebende Ehegatte, mit dem der Versicherte im Zeitpunkt seines Ablebens verheiratet war. 2. Die ehelichen und die ihnen gleichgestellten Kinder des Versicherten zu gleichen Teilen. 3. Die Eltern des Versicherten zu gleichen Teilen. 4. Die gesetzlichen Erben des Versicherten zu gleichen TeilenVersicherte PersonDie nachfolgend namentlich aufgeführte Person

Neue Bezugsperson:

Vor- und Zuname:

Anschrift:

Geburtsdatum:

Verwandtschaftsgrad:

Abweichende Regelung:

Sonstige Hinweise: